Die Prämie beträgt 200 € bei einem Selbstbehalt von 250 € und wird jährlich ausgezahlt.
Voraussetzung: der/die Versicherte wählt die Kostenerstattung.

Folgende Leistungen werden auf den Selbstbehalt nicht angerechnet (zahlt die BKK auch dann, wenn der Selbstbehalt nicht ausgeschöpft wurde):

- Prävention und Selbsthilfe (§ 20 SGB V), z. B. Rückenschulkurse, Ernährungskurs

- gesetzliche Zahnvorsorgeleistungen (§§ 21, 22, 55 SGB V)

- medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23 SGB V) mit Ausnahme ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten

- Gesundheitsuntersuchungen (§ 25 SGB V), z. B. Check up 35, Krebsvorsorge

- Kinderuntersuchungen (§ 26 SGB V) - U1 - J1

- Schutzimpfungen

Leistungen, die mitversicherte Angehörige unter 18 Jahren in Anspruch nehmen, bleiben generell unberücksichtigt.

Die Wahl des Selbstbehaltes ist zum nächsten Monatsersten möglich. Bei Beginn des Selbstbehaltes im laufenden Kalenderjahr werden Selbstbehalt und Prämie anteilig berechnet (1/12 je teilgenommenem Monat). Werden die Beiträge vollständig von Dritten getragen, besteht ein Sonderkündigungsrecht für den Wahltarif.

Voraussetzung für den Wahltarif Selbstbehalt ist die Wahl der Kostenerstattung.

Die Versichertenkarten des Mitgliedes und der mitversicherten Familienangehörigen müssen zurückgegeben werden.